Лекарственные поражения печени составляет около 10 % от всех побочных реакций организма человека, связанных с применением фармакологических препаратов.
В связи с актуальностью данной проблемы на наши вопросы ответила Ольга Юрьевна Барышева, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии Медицинского института ПетрГУ, заведующая нефрологическим отделением Республиканской больницы им. В. А. Баранова, главный внештатный гастроэнтеролог, нефролог Минздрава Карелии, член Общественной палаты Республики Карелия V созыва, Заслуженный врач Республики Карелия.
— Лекарственные поражения печени — это очень разнородная группа повреждений печени, вызванных всеми типами отпускаемых по рецепту или без рецепта лекарств (включая небольшие химические молекулы, биологические агенты, фитопрепараты, диетические добавки и биологические добавки к пище добавки, развившееся в период в среднем от 5 до 90 дней от начала приема.
По данным проведенных исследований, побочные эффекты лекарственных препаратов выступают в роли причинного фактора желтухи у 2,7% больных, госпитализированных в стационар, 40% гепатитов у пациентов старше 40 лет и 25% случаев фульминантной (острой или молниеносной) печёночной недостаточности.
В настоящее время фармакопея включает несколько тысяч препаратов, способных вызывать лекарственные поражения печени. Учитывая, что лекарственные поражения печени часто протекают стерто, без яркой клиники, истинную их частоту определить практически невозможно. В последние годы частота указанных состояний существенно увеличилась, что связано со свободным доступом населения к медикаментам, появлением в продаже большого количества средств, отпускаемых аптечной сетью без рецепта, а также отсутствием достаточной информации о возможном их побочном действии.
Очень распространено мнение, что растительные препараты, биологически активные добавки к пище безопасны для человека, однако это мнение ошибочно — описаны случаи очень серьезного повреждения печени при использовании, например, коры дуба или валерианы.
Доказано, что при одновременном приёме пяти препаратов вероятность развития нежелательных (побочных) эффектов составляет 4%, 5-10 препаратов — 10%, 10-16 препаратов — 28%, а 16-20 лекарственных средств — почти 60%. Особенно опасно самолечение, когда человек сам принимает решение принимать то или иное лекарственное средство или растительный препарат или биологически активную добавку к пище и не может оценить взаимодействие препаратов между собой. Это может сделать только врач.
— Как известно, печени принадлежит ведущая роль в процессах биотрансформации лекарств; она является первым органом, реагирующим на препарат.
— Возможно прямое повреждающее действие и непрямое повреждающее (идиосинкразическое) действие препарата.
Основные характеристики прямого повреждающего действия:
•дозозависимый эффект — при достижении определенной дозы, препараты оказывают непосредственное повреждающее действие на печень;
•эффект воспроизводим и предсказуем;
•латентный период короткий;
•механизм — непосредственное повреждение клеточных структур.
Основные характеристики непрямого повреждающего действия:
•токсический эффект не зависит от дозы;
•токсический эффект идиосинкразический — индивидуален, невоспроизводим и непредсказуем, зависит от генетических особенностей пациента;
•латентный период от нескольких дней до нескольких месяцев;
•механизм — образование гепатотоксических метаболитов.
Морфологически в печени может развиться стеатоз (описательный термин, означающий накопление капель жира, жировых включений в клетках печени), гепатит, фиброз, цирроз, сосудистые, опухолевые и комбинированные поражения.
Врачам хорошо известны лекарственные препараты с высоким риском развития лекарственного поражения печени. На долю антибактериальных препаратов для системного применения, противоэпилептических препаратов приходится более 60% всех лекарственных поражений печени. Среди нестероидных противовоспалительных препаратов лидируют диклофенак и нимесулид. Только врач может оценить потенциальную пользу и риск терапии данными препаратами.
Также, особенности проявления гепатотоксического действия лекарственных препаратов во многом зависят от наличия следующих сопутствующих факторов:
Зависящие от пациента:
✓Возраст
✓Пол
✓Беременность
✓Истощение
✓Ожирение
✓Сахарный диабет
✓Сопутствующие патологии, включая заболевания печени
✓Наличие лекарственного поражения печени в прошлом
Внешние факторы:
✓Курение
✓Употребление алкоголя
✓Инфекционные и воспалительные заболевания
Факторы, связанные с употреблением препарата:
✓ Суточная дозировка
✓ Особенности обмена веществ
✓ Классовые эффекты и перекрестная сенсибилизация
✓ Лекарственные взаимодействия и полипрагмазия — одновременное использование пациентом нескольких лекарств для лечения определенного заболевания
Хочу развеять один из мифов — о вреде статинов для печени. Отказ от терапии статинами у пациентов с хроническим заболеванием печени не рекомендуется. Статины пациентам с хроническим заболеванием печени применяют так же, как и пациентам без сопутствующего заболевания печени. В отличие от этого, статины могут обладать антифиброзными свойствами и быть полезными пациентам с неалкогольным стеатогепатитом и неалкогольной жировой болезнью печени.
Главное — принимать только те препараты, которые выписал врач и не заниматься самолечением, а также соблюдать дозировку лекарств.
Особого внимания заслуживает существенный за последнее десятилетие рост, количества случаев лекарственного поражения печени в результате приема средств для похудения и применяющихся в нетрадиционной медицине. Их гепатотоксичность обычно недооценивается как пациентами, так и врачами. Между тем частота употребления этих средств населением достаточно высока. Известна гепатотоксичность растений, использующихся в китайской и аюрведической медицине — чистотела, цимицифуги, дубровника, блоховника. Важное значение имеет взаимодействие между различными фитокомпонентами. Истинная распространенность и заболеваемость лекарственного поражения печени, ассоциированных с приемом биологически активных добавок к пище, неизвестны. Важно помнить о потенциальной гепатотоксичности этих средств, так как разработка биологически активных добавок к пище не контролируется так же строго, как фармацевтических препаратов. В частности, для их регистрации не нужны доклинические и клинические испытания безопасности токсикологии, клинические испытания безопасности и эффективности.
— Анаболические стероиды — это фармакологические препараты, которые имитируют действие мужского полового гормона — тестостерона и дигидротестостерона. Они ускоряют синтез белка внутри клеток, что приводит к выраженной гипертрофии мышечной ткани, в результате чего они нашли широкое применение в бодибилдинге. Действие анаболических стероидов условно делят на два направления: анаболическая активность и андрогенная активность. Слово «анаболик» происходит от греческого «anabolein», что переводится как «наращивать», слово «андрогенный» происходит от слов «andros» и «genein», что переводится как «делать мужчиной» или «омужествлять». Это ответ на вопрос, почему их используют.
Обратная сторона медали — это побочные действия этих препаратов, в частности, влияние на печень. Токсическое влияние анаболических стероидов на печень велико. При этом оно может быть как на фоне приёма препаратов в виде развития токсического гепатита, так и в отдалённом периоде повышается риск развития опухолей печени. В нашей практике было несколько случаев, когда у молодых людей наблюдалось развитие тяжёлых гепатитов на фоне приёма этих препаратов. К счастью, после прекращения приёма препаратов печень восстановилась.
Таким образом, для пациентов с существующим хроническим заболеванием печени или множественными факторами риска поражения печени рекомендуется тщательно подходить к выбору лекарственного препарата. Необходимо, чтобы пациенты предупреждали лечащего врача о приеме фитопрепаратов или диетических добавок. Также следует предоставлять пациентам информацию о том, что пищевые добавки не проходят столь тщательные проверки на безопасность и эффективность, как рецептурные и даже нерецептурные лекарственные средства. Рекомендуется применять различные стратегии и методы для управления рисками развития лекарственного поражения печени, включая идентификацию пациентов с высоким риском, мониторинг изменений биохимических показателей печени на исходном уровне и последующие наблюдения, а также постоянный контроль пользы терапии и риска лекарственного поражения печени. Рекомендуется назначать лекарственные препараты в соответствии с показаниями при строгом соблюдении принципов совместимости и несовместимости лекарственных средств.
