Главный кардиолог Карелии
Когда плановая медицинская помощь в учреждениях здравоохранения Карелии была временно ограничена из-за эпидемии коронавируса, экстренная кардиологическая служба Регионального сосудистого центра не прекращала принимать пациентов. В случаях с такими больными счет идет на минуты. И этот врач на передовой с того момента, как пришел в палату реанимации кардиологического отделения вначале в БСМП, а затем стал одним из первых сотрудников созданного на базе Республиканкой больницы им. Баранова Регионального сосудистого центра.
Сегодня герой нашей рубрики «Здравствуйте, доктор!» — главный внештатный кардиолог Минздрава Карелии, заместитель главного врача по терапевтической помощи Республиканской больницы им. Баранова, дежурный кардиолог Андрей Малафеев.
— Андрей Викторович, региональный сосудистый центр принимал и принимает пациентов со всей республики, несмотря на пандемию. Лечение инфарктов, инсультов отложить нельзя. А если сравнивать кардиологическую помощь, которую оказывали 10 лет и сейчас, что изменилось?
— Изменилось многое и в лучшую сторону. Раньше, до декабря 2008 года, все пациенты с инфарктом миокарда госпитализировались в Больницу скорой медицинской помощи Петрозаводска или в районные больницы. Тогда, до 2008 года, практически никто не переводился в столицу республики. В этом не было смысла, так как лечение не отличалось, это была медикаментозная терапия. Только если требовалась постановка кардиостимулятора, больной попадал в Республиканскую больницу.
В конце 2008 года наша республика стала пилотным регионом по реализации сосудистой программы, которая сейчас успешно работает по всей стране. Ее цель — лечение пациентов с инфарктами и инсультами. Кроме Республиканского сосудистого центра (РСЦ) сейчас функционируют пять первичных сосудистых центров на базе центральных районных больниц. А тогда коллектив палаты реанимации кардиологического отделения БСМП, где я работал, перешел в Республиканскую больницу, произошло слияние с коллективом кардиологического отделения РБ, отделение стало единым. Мы все стали сотрудниками Регионального сосудистого центра. Конечно, работы для врачей стало больше.
— И что это была за работа?
— Сейчас практически все пациенты, которым необходима коронарография при инфаркте переводятся из других больниц в Региональный сосудистый центр. У нас работает бригада для оказания помощи данным пациентам в режиме 24/7/365. Можно сказать, что 12 лет назад в Карелии наступила новая эпоха в экстренной кардиологии. Если раньше при инфаркте выполнялся тромболизис, то есть вводили в вену для рассасывания тромба в сосуде сердца весьма действенный препарат — тромболитик, то сейчас в Петрозаводске и в пределах двухчасового доезда до РСЦ данный метод отошел в прошлое, пациентам сразу выполняется вмешательство на сосудах сердца.
Первая коронарография со стентированием на инфаркте была проведена у нас в начале 2009 года. Пациентом была молодая женщина с инфарктом. У нее были противопоказания для тромболитической терапии. Было найдено сужение сосуда в сердце и поставлен стент.
Если в первый год было около 300 срочных коронарографий со стентированием, то сейчас мы уверенно выходим на цифру 880-900. В РСЦ пролечено за эти 10 лет более 25 000 человек.
После выписки пациенты попадают в поликлинику. У нас налажено информирование поликлиники о выписке пациента из сосудистого центра по защищенным каналам связи. Пациента еще только планируют выписать домой, а льготное лекарство, которое он будет получать, уже будет ждать его в аптечном пункте.
— А чем в новом сосудистом центре занимались непосредственно Вы?
— Я изначально был дежурным кардиологом в палате реанимации. Встречал пациента в приемном отделении, определял диагноз, решал, нужна ли госпитализация в РСЦ, нужно ли ему делать срочную коронарографию. А потом лечил его в палате реанимации. После стабилизации состояния и купирования осложнений пациент переводился в общую палату. Там его уже лечил и готовил к выписке лечащий врач-кардиолог, назначал плановую терапию.
Помню, как в первый год работы к нам поступил пожилой пациент за 80 лет. У него случился инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, осложненный серьезными нарушениями ритма. Через вену завели ему катетер в сердце — начали временную кардиостимуляцию. Ему выполнили коронарографию, артерию открыли успешно, поставили стент. Тогда мы это восприняли почти как чудо — без данного лечения он точно бы умер, а здесь через день его перевели в общую палату, а через 14 дней выписали домой.
— Вы не просто кардиолог, но еще и реаниматолог?
— По документам я кардиолог. Формально я кардиореаниматолог. Существуют кардиологи с подготовкой по реаниматологии. Это правильно: иногда при лечении пациента могут возникать споры по тактике ведения между кардиологами и реаниматологами. Понятно, что кардиореаниматолог сам с собой спорить не будет. Это врач палаты реанимации, владеющий навыками интенсивной терапии и реанимации с базисной подготовкой по кардиологии.
— Помните первого пациента, которого потеряли?
— Конечно. Я тогда еще интерном был. Это был пожилой мужчина, болезни были неизлечимы. Было всем понятно, что мы не сможем его спасти. Приходила его дочь, все понимала. Сложно говорить родственникам, что их близкий умер. Но нужно подобрать правильные слова, выразить сочувствие, высказать соболезнования, обязательно рассказать родным про дальнейшие шаги, связанные с печальным, зачастую неожиданным и непредсказуемым событием.
— Кардиологам из палаты реанимации гораздо чаще приходится говорить такие слова родным пациентов, чем многим другим докторам. Поступая на медфак ПетрГУ, вы хотели заниматься болезнями сердца?
— Вряд ли кто из будущих докторов знает, какая специализация его ждет. Желания не всегда совпадают с возможностями. Но к третьему курсу я точно знал, что стану терапевтом, а не хирургом. Получил диплом с отличием в 2001 году.
Интернатуру по терапии проходил в Больнице скорой медицинской помощи, потом поступил в клиническую ординатуру по внутренним болезням на кафедру факультетской терапии ПетрГУ. После года работы пульмонологом перешел в кардиологию, пройдя специализацию в Санкт-Петербурге. А потом началась работа в палате реанимации кардиологического отделения.
— И как новоиспеченный кардиолог чувствовал себя в палате реанимации?
— Поначалу было откровенно боязно, думал, не получится, не справлюсь. Но мой первый заведующий (Дорошин Л.Л.) сказал: «Не боги горшки обжигают, работай, научим». Постепенно освоил различные манипуляции в интенсивной терапии, появилась уверенность, стал сам учить молодежь. Благодарен своим коллегам, прошлым и настоящим, за поддержку и помощь в тот момент.
Сегодня я со всей уверенностью могу сказать, что пациенты с инфарктом у нас получают лечение на уровне европейских стран. Причем организовано это лучше, чем в ряде других регионов страны. Когда был на специализации в Санкт-Петербурге, коллеги из Новгородской и Псковской областей сильно удивлялись, узнав, что у нас практически всех больных с инфарктом везут в региональный сосудистый центр для стентирования, используя вертолеты санавиации. В последние годы летальность от инфаркта в целом по республике снизилась, потому что мы стали забирать пациентов из районов в большем количестве, более 300 в год.
— Но проблемы все равно остаются. Люди умирают…
— Есть, конечно, проблемы, есть ситуации, когда до кого-то не успели доехать, не успели довезти до больницы. Каждый случай рассматривается, проводятся проверки. Ведь кардиологическая помощь в стационаре при инфаркте — это далеко не первое звено в цепочке. Половина смертей от инфаркта наступает в первый час от начала симптоматики. Эти больные часто просто не успевают вызвать скорую помощь, половина умирает дома. Здесь может помочь только своевременная профилактика факторов риска и информирование пациентов и их родственников о первых симптомах инфаркта.
— А что нужно сделать, чтобы поток пациентов в первичные и региональный сосудистый центры стал меньше? Несмотря на ваши усилия, с каждым годом инфаркты молодеют.
— Действительно, раньше увидеть в нашем отделении пациента до 45 лет было редкостью. Сейчас 40-45 лет — почти «стандартный» возраст, когда инфаркт возникает впервые. В основном это курящие мужчины с давлением, плохой наследственностью, повышенным холестерином. Мужчины — это «кардиологический слабый пол». У женщин есть соответствующие гормоны, которые продлевают их молодость и здоровье. Конечно, бывают молодые больные без факторов риска, но это исключение, а не правило.
Когда я был интерном, работал одно время терапевтом в поликлинике. Тогда и сейчас я уверен, что основной врач, который продлевает жизнь людей, это терапевт поликлиники. Ведь когда пациент доставляется в больницу с инфарктом или инсультом, что уже ни делай, здоровье потом всегда будет хуже, чем до этой сосудистой катастрофы. Определение факторов риска (высокое давление, курение, ожирение, повышенный холестерин, диабет, нарушение функции почек и пр.), коррекция основных факторов риска — это первичная профилактика у тех, у кого еще нет атеросклероза, и медикаментозное лечение уже заболевших — это также задачи поликлинических врачей.
Скажу интересную мысль, что есть три основных прибора, которые снижают смертность от болезней системы кровообращения (и это вовсе не ангиограф или томограф): тонометр, который измеряет давление, глюкометр, измеряющий уровень сахара крови, и прибор для определения холестерина крови.
— Значит, главное в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями банальная профилактика?
— Конечно, именно она. Необходимо заниматься профилактикой, чтобы люди не курили, контролировали давление, сахар, холестерин, придерживались нормальной массы тела. Когда уже есть болезнь, нужно принимать рекомендованные препараты. Сейчас заработала программа по развитию первичного здравоохранения с привлечением кадров, реновацией районных поликлиник, строительство новых ФАПов в районах и др. Это правильно. Именно это даст эффект. Причем не сразу, минимум через несколько лет. Но это должна быть «массовая», постоянная работа со всеми пациентами, находящимися в зоне риска.
— С апреля 2017 года Вы являетесь главным внештатным кардиологом Карелии. Может пора уже перейти в штат Минздрава, заняв один из кабинетов министерства?
— Мне ближе больница. С тех пор, как меня назначили заместителем главврача Республиканской больницы по терапии, характер работы стал иным.
— Не жалеете, что ушли в администраторы?
— И да, и нет. Это нелинейная работа. Никогда не знаешь, что тебя ждет. Руководить гораздо сложнее, чем исполнять. Начальник — это как дирижер оркестра, руководить, дословно — «делать дела чужими руками», делегировать полномочия, но окончательное решение за начальником. Зачастую есть вопросы, на которые нет точных ответов. Конечно, иногда приходится принимать «непопулярные» решения.
Рутина тоже есть — постоянные звонки на телефон в любое время дня и ночи, примерно до 200 звонков в сутки от коллег со всей республики, часто приходится решать проблемы «с колес». Но это обычная жизнь любого начмеда, благо семья относится с пониманием и выдерживает все это.
Руководить иногда не просто, помогает отличный, слаженный коллектив опытных врачей и медицинских сестер нашей больницы, огромная помощь от кафедр госпитальной терапии и хирургии медицинского института ПетрГУ. Многие врачи — заслуженные врачи Карелии и России и преподаватели и профессора ПетрГУ, мои коллеги и скажу смело, друзья. Но, все-таки у начмеда большая часть работы — клиническая: участвую в консилиумах, в отборе пациентов в центральные клиники. Бывают сложные случаи, когда необходимо коллегиальное решение. Например, вчера проконсультировали пациентку с генерализованным саркоидозом с ведущими специалистами НМИЦ им В. А. Алмазова, обговорили возможность плановой госпитализации для обследования и лечения после улучшения эпидемической ситуации.
— Вы суровый начальник?
— Начальники бывают заинтересованными и незаинтересованными в результате труда коллектива. Я отношу себя к первым. Если случается беда, вначале надо решать «Что делать?», и лишь потом «Кто виноват?». Иногда приходиться разбирать конфликты, человек натура сложная, нервные потрясения неизбежны. А нереализованный постоянный стресс опасен, это я вам как кардиолог говорю.
— Как проводите досуг?
— Времени для досуга мало, скажу честно. В свободное время — дома, с семьей, читаю книги. Правда, сейчас значительно меньше, теперь, в основном, приказы и нормативные документы. Из жанров — история, мемуары. Раньше все ровесники и я читали фантастику, но теперь замечаю, что если раньше самая популярная фантастика была о будущем, даже не столь дальнем (фантастика «ближнего рубежа», это было характерно для советской фантастики), то теперь самая популярная фантастика — о прошлом, альтернативная история, попадание в прошлое, фэнтези.
— С чем это может быть связано?
— Скажу так: изменилось настоящее. Ведь наши представления о будущем зависят от настоящего, соответственно, сейчас Кир Булычев написал бы уже про другую Алису, Незнайка на Луне у Носова уже бы не стал бы бороться за всеобщее равенство. Это не плохо, просто время другое.
Советую постоянно повышать уровень знаний, если нет сил на книги, смотрите и слушайте научно-популярные программы по истории, науке, культуре, сейчас их много в сети. Уровень гуманитарной культуры человека, замечу, также один из факторов долгой и активной жизни.
А если говорить о досуге до эпидемии коронавируса, то мы с коллегами в свободное играли в «Квизиум» (есть такая командная игра-викторина) и достигли определенных успехов, ходили в спортзал (в основном, бег на 10-15-20 км на беговой дорожке под хорошую музыку).
— И в заключении, возможно ли спасти от инфарктов и инсультов всех?
— Наша главная задача при инсульте или инфаркте помочь каждому пациенту. А главная цель — максимально возможно отдалить наступление смертельных заболеваний и продлить здоровье пациента, что в случае проявлений атеросклероза достигается только профилактикой.
Всем читателям желаю долгой и активной жизни.
Фото из личного архива Андрея Малафеева.
