Главный внештатный невролог Минздрава республики Владислав Максимов — о сложности постановки диагноза, коварном коронавирусе и страшном инсульте, которого можно избежать.
Он решил стать доктором в 7 лет, когда на каникулах попал в реанимацию с перитонитом, а судьбу связал с неврологией, потому что она невероятно логична.
Увидев впервые этого 32-летнего худенького доктора с обезоруживающей улыбкой, трудно себе представить, что это главный невролог Карелии. Не удивительно, что у его первых пациентов возникало острое желание, в первую очередь, накормить врача, а потом уже поинтересоваться своим здоровьем. Но за 10 лет работы в неврологии доктор доказал, что умеет работать и не боится трудностей. Когда в Карелию пришел коронавирус, он вошел в состав первой бригады врачей, поселившихся на месяц в госпитале для ветеранов войн, переоборудованном под ковид-центр.
Сегодня в нашей рубрике «Здравствуйте, доктор» — главный внештатный невролог Минздрава Карелии, врач-невролог Республиканской больницы им. В. А. Баранова, кавалер ордена Пирогова Владислав Максимов.
— Владислав Игоревич, когда дети врачей выбирают медицину в качестве профессии, это понятно. В вашей семье медиков не было. Кто повлиял на ваш выбор?
— В детстве каждое лето я проводил у бабушки с дедушкой в Белоруссии. И начиная лет с пяти на каникулах я обязательно попадал в больницу. В 7 лет оказался в реанимации с перитонитом. Родители в это время были в Мурманской области, бабушку и дедушку ко мне почему-то не пускали. В палате меня навещали только заведующий детской реанимации и мой лечащий врач хирург. Они проводили со мной время, развлекали меня, играли со мной в «Тетрис». В тот момент образ доктора довольно четко отложился в моей памяти. Я уже ребенком понимал, что обязательно свяжу свою жизнь с медициной. Тогда я очень хотел быть хирургом и поступил на медицинский факультет ПетрГУ.
— Но хирургом не стали. Почему выбрали неврологию?
— Это было одно из самых трудных решений! На шестом курсе понял, что хирургия уже не вызывает такого большого интереса и трепета, как раньше. Мне важно полностью погружаться и увлекаться тем, чем я занимаюсь и что сопровождает меня на протяжении жизни. Начал метаться, выбирая между кардиологией, инфекционными болезнями, неврологией, лучевой диагностикой. Неврология в тот момент казалась мне слишком непонятной и сложной. Это и соблазнило. К тому же я знал, что преподавательский состав кафедры довольно строгий, и не даст шанса моей лени обучаться спустя рукава. В интернатуре стал глубже заниматься неврологией, тогда-то и затянуло…
— И чем же вас так увлекла неврология?
— Это невероятно логичная наука. Иногда мне кажется, что неврологи лучшие диагносты! Если у тебя есть база — знания по анатомии, топической диагностике, логике, то ты, еще даже не зная конкретную болезнь, можешь понять какой отдел нервной системы поражен. Исходя из этого наслаиваешь болезни, проводишь дифференциальный диагноз. Например, человек жалуется на онемение в руке. В голове тут же всплывает около десятка диагнозов, которые после осмотра и обследований перебираешь и отсеиваешь. Поставить диагноз в неврологии, на самом деле, непросто! Даже, когда я уверен, что знаю, чем человек болеет, всегда в голове держу один-два диагноза, которые потенциально могут протекать со схожими симптомами. Поэтому то, чем мы занимаемся, это постоянное решение довольно сложных логических задач, где важна каждая маленькая деталь — она может перевернуть все диагностическое представление! При этом клинические случаи всегда переплетаются с человеческими судьбами. Все это не может не притягивать и не дает выгорать!
— Решая эти сложные задачи, ошибаетесь?
— Конечно. Бывает, что мы не знаем, чем человек болеет. Некоторые болезни бывают очень редкими или нетипично протекающими. Иногда, к счастью, крайне редко, ни в Больнице скорой медицинской помощи, ни в Республиканской больнице мы не можем поставить диагноз, уложить симптоматику пациента в какую-то определенную болезнь. Тогда проводим телемедицинскую консультацию с федеральным центром или направляем пациента туда и оказывается, что федеральные эксперты точно также не могут однозначно высказаться. Так бывает. Не всегда люди это, к сожалению, понимают. Если мы не можем со 100 процентной вероятностью назвать диагноз, то стремимся к тому, чтобы человеку стало легче. Пытаемся прийти к компромиссному лечению, наметить дальнейший план. Это главное. А зачастую несколько смежных неврологических заболеваний лечатся одинаково.
— А какой случай был самым сложным или страшным?
— В 2013 году, когда получил диплом и должен был устроиться на работу в БСМП, мой первый заведующий Александр Владимирович Евменчиков отправил меня в Беломорскую Ц. Б. Вчерашних выпускников, невролога, терапевта, рентгенолога, под руководством реаниматолога Республиканской больницы Татьяны Владимировны Клевиной там приняли с распростертыми объятиями. Тогда же в больницу поступил молодой человек с эпилепсией, с ухудшением приступов. Это был один из моих первых пациентов с эпилепсией. Все было хорошо, стабильно, откорректировали дозу противоэпилептических препаратов. Приступов у пациента не было, и я готовил его к выписке. И вдруг ко мне на прием в поликлинику забегает медсестра и говорит, что молодой человек впал в кому, ни на что не реагирует, припадки возобновились. Я испугался, решил, что это моих рук дело, что-то напутал с препаратами. Пациент оказался в ИТАРе. Через день-два он проснулся. А за это время мы узнали, что знакомые передали ему запрещенные вещества, которые вступили во взаимодействие с лекарствами от эпилепсии.
Был еще один случай, он также произошел в Беломорске. Я сделал пациенту блокаду грушевидной мышцы. В интернатуре мы неоднократно проводили эту стандартную манипуляцию для врача-невролога. Но в этот раз пациент через несколько минут после манипуляции заглядывает ко мне в ординаторскую и говорит, что у него висит стопа и он ходит с трудом. Конечно же я перепугался! Я подумал, что попал иглой в нерв. В тот момент первым желанием было все бросить и сбежать. Позвонил Александру Владимировичу: «Помогите. Как быть?». А в ответ услышал: «Балбес ты. Наконец правильно выполненная блокада. Просто близко к нерву растекся анестетик. Через полчаса все пройдет». Действительно, так и оказалось, пациенту стало гораздо легче. На самом деле большинство страхов или ошибок возникает из-за отсутствия опыта. Поэтому очень важно, чтобы у молодого доктора был человек, к которому он может обратиться за советом. Мне в этом очень повезло, оба моих заведующих очень многому меня научили!
— И как долго вы проработали в районной больнице? Не думали остаться?
— Отработал недолго, всего месяц. Потом еще на месяц приезжал в командировку. У меня было место в БСМП, где я до этого дежурил. За время интернатуры я по-настоящему полюбил эту больницу. А Беломорск оставил добрую память. Люди, которых я лечил, были очень душевными. Когда работал в БСМП, они приезжали, звонили, просили спуститься к приемному покою. Выходишь к своим бывшим беломорским пациентам, а там тебя ждут ведро с грибами, ведро с ягодами. С некоторыми из Беломорских коллег и пациентов мы до сих пор поддерживаем связь. В ЦРБ и пациенты, и персонал все время пытались меня накормить, так как я жил тогда в самой больнице: «Доктор из Петрозаводска, молодой, худенький, кушайте!».
— Как правило, врачи всегда стремились попасть в Республиканскую больницу, а не Больницу скорой медицинской помощи? Что вас там держало?
- Я считаю, что работа — это не просто место, куда ты приходишь зарабатывать деньги. Мы, как минимум, треть своей жизни проводим на работе. Неврологическое отделение БСМП я сразу стал воспринимать, как часть своей семьи, часть своей жизни. Коллектив отделения очень хороший, к каждому я испытывал и испытываю самые теплые чувства. Я не хотел уходить из городской больницы, хотя в это время были и ординатура, и работа по совместительству в Республиканской больнице. Было очень тяжело согласовать все графики. Жена мне говорила: «Ты не боишься перепутать, куда идти на работу?». Только в 2017 году я ушел из БСМП.
— Работа врача-невролога в БСМП и Республиканской больнице отличается?
— Конечно, БСМП — это бесконечный поток пациентов с различной нозологией. Работа в БСМП заложила во мне хорошую базу взаимодействия со смежной патологией. Но когда ты дежуришь в Республиканской больнице по инсультной помощи, то тебе привозят пациентов, у которых врачи скорой или поликлиники так или иначе подозревают острое нарушение мозгового кровообращения. Цена ошибки здесь выше, чем в случае стабильного нежизнеугрожающего состояния. Отпустишь человека, а у него случится прогрессирование инсульта, и все закончится плохо. Так что в Республиканской больнице для меня работа эмоционально более напряженная. Ты все время опасаешься что-то пропустить. Хотя объем работы по приемному покою в БСМП гораздо больше, и там точно также бывают тяжелые и жизнеугрожаемые пациенты. Одна больница скорой помощи для Петрозаводска и Прионежья — это мало. БСМП не хватает ресурсов, кадров, площадей. Но с кадрами в медицине везде грустно. За последние несколько лет мы значительно подтянулись в материально-техническом обеспечении — у нас почти в каждой крупной ЦРБ стоит по компьютерному томографу! Даже в поликлиниках Петрозаводска они есть. О таком в начале своей работы я не мог даже мечтать. Но к каждому аппарату, установке, лабораторному методу исследования должен прилагаться человек, который сможет это исследование грамотно расшифровать, объяснить, назначить адекватное, правильное лечение. А с этим, к сожалению, есть проблемы. В республике острый дефицит кадров. И основная проблема, конечно, в районах. Несмотря на все старания Минздрава республики, выделение квартир, подъемных, целевую бесплатную ординатуру, уговорить человека приехать в отдаленный район при наличии предложений из любого города страны очень сложно. И это проблема не только нашего региона. Врачей, среднего персонала просто не хватает. С кадрами так просто вопрос не решить. Надо чтобы у выпускника возникло желание связать свою жизнь с медициной. Обучение врача длится шесть лет. Два года уходит на ординатуру. В результате начинающего (да, только начинающего!) специалиста мы получаем через 8 лет.
— А как вы в пандемию справлялись? Вы из тех докторов, кто действительно был на передовой: работали в Госпитале для ветеранов, который стал главным в республике ковид-центром.
— Мы первыми заехали в Госпиталь для ветеранов войн. Тогда мы мало, что знали о ковиде. В Москве уже началась вспышка заболеваемости. Мы понимали, что люди болеют тяжело, болеет персонал. Но что нас ждет, сколько пациентов и в каком состоянии к нам будут поступать, мы не знали. Было страшно. Во-первых, необычная обстановка. Мы жили в госпитале: группа взрослых людей оказалась заперта на одном этаже. Могли выйти только в «красную зону». Мы носили защитную одежду, соблюдали строгий порядок по соблюдению всех мер безопасности. Но сейчас могу сказать, что мне очень повезло. Я целый месяц провел с сильнейшим коллективом. Это время я не забуду никогда.
В 2020 и 2021 годах волны ковида были непредсказуемыми. Первые больные очень боялись огласки, что соседи по квартирам, подъездам, домам смотрели на них как на прокаженных. Приходишь к пациентам, они с тобой разговаривают, шутят, едят, пьют. А через час возвращаешься к этим пациентам, а они уже с одышкой и задыхаются на глазах. Пытаешься им помочь и понимаешь, что нет ни одного известного тебе протокола, стандарта лечения. Что-то пробовали, корригировали, пытались придумывать, консультировались с коллегами, обсуждали практически каждый случай! Главный терапевт Карелии Наталья Николаева Везикова постоянно была на связи и очень нам помогала.
— Сейчас много говорят о последствиях коронавируса, о необходимости открывать реабилитационные центры. А вы наблюдаете по своим пациентам, что пандемия сказалась на их здоровье?
— В Европе пишут, что неврологи и психотерапевты — одни из самых посещаемых специалистов после ковида. Постковидный синдром затрагивает когнитивные функции. Есть даже такой термин «мозговой туман». Многие люди после коронавируса жалуются на проблемы с памятью, концентрацией, вниманием. Более сложные случаи, как правило, обусловлены иммунной поломкой. Клетки защитной иммунной системы человека начинают атаковать собственную нервную ткань. В таких случаях бывают грустные исходы. Но практически все пациенты потихоньку выбираются из этого состояния. В большинстве случаев у людей, которые переносят «мозговой туман» и пытаются включиться в жизнь, со временем все стабилизируется. Главное не впадать в уныние, и давать своему организму адекватную физическую и умственную нагрузку.
Неврологов беспокоит то, что после ковида мы стали чаще встречать такое заболевание, как венозные тромбозы. Если с 2016 по 2020 годы в республике регистрировали 10-15 таких случаев, то за время ковида их стало в 2-3 раза больше.
— А на инсульты коронавирус влиял?
— Инсульты бывают разные. Инсульт — это всегда осложнение какого-то заболевания. Он не бывает сам по себе, без причины. В пандемию мы встречали пациентов, у которых не было факторов риска для развития инсульта и при этом переносили ковид. Они не курили, занимались спортом, наследственность не была отягощена. И тем не менее их привозили к нам с инсультом. Мы искали причины, не находили их. За исключением ковида. Да, так случалось, что в ряде случаев ковид был единственной потенциальной причиной, предрасполагающей к тромбозу или инсульту.
А так инсультов много и без коронавируса. Самый молодой инсульт, который я помню у взрослого человека — 20-тилетняя девушка. Она приехала погостить к родителям, у нее ослабли рука, нога. Ее перевели в Республиканскую больницу, где для пациентки все закончилось хорошо. Сейчас она живет полноценной жизнью. Был годовалый ребенок с инсультом. Он лечился в Детской республиканской больнице. Но это все-таки аномалия. Средний же возраст для инсульта — 67 лет. У мужчин — 63 года, у женщин чуть побольше.
Если раньше возможностей для лечения инсультов было немного, и я еще с университетской практики помню тяжелых пациентов, которых только кормили и переворачивали, то сейчас мы действительно можем помочь. Невероятно важны первые 4,5 часа, когда надо обратиться за помощью. Сейчас у нас в Республиканской больнице имеются возможности, расширить «терапевтическое окно» до 6 часов, когда мы можем максимально активно вмешаться в процесс. Но даже если человек не успевает к нам попасть в течение первых шести часов, мы за счет диагностических, лечебных моментов можем предотвратить ранние повторные инсульты, подобрать профилактику. И госпитальная смертность от инсульта у нас снижается. Несколько лет назад госпитальная летальность от инсульта составляла до 25 процентов. Сейчас это 17-18 процентов от всех случаев. У нас в Карелии этот показатель ниже, чем по Северо-Западу в целом.
— Помните пациентов, которых удалось вернуть с того света?
— В неврологии очень много редких и тяжелых заболеваний. Но те случаи, которые запоминаются, как правило, связаны с какой-то жизненной ситуацией. К нам в приемный покой доставили 30-летнюю женщину, у которой произошла трагедия в семье. На фоне стресса и определенных изменений в организме у нее случился тромбоз вен головного мозга, который проявлялся судорожными приступами и угнетением сознания. Она впала в кому, находилась на искусственной вентиляции легких. На тот момент тромбоз вен мозга был очень редко и трудно диагностируемым состоянием. Утвержденных клинических рекомендаций, как лечить это состояние до сих пор нет. Тогда это были только обзорные статьи. Доктора нашего отделения разобрались и поставили пациентку на ноги. Около двух месяцев назад сижу в стоматологии, жду своей очереди на прием. Заходит восхитительная женщина, красивая, в платье, с прекрасным макияжем. Рядом с ней идет симпатичная и милая девчонка. Лицо знакомое до боли, а вспомнить не могу. «Владислав Игоревич, помните меня?», — обратилась женщина ко мне. И я все вспомнил. Когда видишь таких цветущих, радующихся жизни людей, которые могли погибнуть, это добавляет мотивации для работы.
— Но бывают случаи, когда теряете людей. Переживаете?
— Бывают случаи, когда ты понимаешь, чтобы ты ни сделал, летального исхода не избежать. А есть случаи, когда выбор тактики лечения может оказать влияние на ситуацию и ты после этого думаешь, правильно поступил или нет. Летом к нам попал мужчина, который приехал за сыном, закончившим медфак ПетрГУ. Здоровый, крепкий моряк имел одну проблему со здоровьем — протезированный клапан сердца. Когда у тебя протезированный сердечный клапан, нужно принимать лекарства, которые разжижают кровь. Если этого не делать, на клапане образуются маленькие тромбы, они улетают, закупоривают артерию, что приводит к инсульту. Так вот, в дороге он пропустил плановый прием препарата. Казалось бы — незначительное упущение, но этого хватило, для того чтобы у него случился инсульт. Его доставляют к нам в клинику довольно быстро. Он получает всю необходимую помощь. В рамках современной медицины мы сделали все возможное. Но у него было сочетание двух болезней. Из-за его клапана нам приходилось использовать препараты, которые не дают образовываться тромбам. Но из-за ишемического инсульта эти лекарства ударили по его слабому месту, и случилось кровоизлияние в головной мозг. Подобрать терапию в таком случае сложно, однозначно правильного ответа, как лечить, нет. К сожалению, этого человека мы потеряли. Я до сих пор общаюсь с его женой, сочувствую и сопереживаю их горю.
— Такое горе можно было бы избежать? Какие советы невролог дает своим пациентам, чтобы сохранить свое здоровье?
— Правильно говорят, что нет здоровых людей, есть недообследованные. Есть факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. На часть этих факторов мы можем повлиять, на часть — не можем. К последним, не модифицированным факторам, относится наследственность. К первым, модифицированным, относится наш с вами образ жизни: курение, питание, физическая активность. Безусловно, на артериальную гипертензию, нарушение липидного обмена, высокий холестерин, сахарный диабет, нарушение сердечного ритма мы должны обращать внимание и влиять. Есть давление — следи за ним. Есть сахарный диабет — измени питание и проверяй уровень сахара и т. д.
Диспансеризация, которая у нас в стране проводится, не бездумная вещь, в плане скрининга она эффективна. За одно посещение врача ты можешь выявить явные «поломки» в организме. Но мы не находим на это время, сетуем на очереди в поликлиниках. Зачастую у людей просто нет настроя заниматься своим здоровьем. Хотя если с определенной периодичностью посещать врача, то глобальных проблем можно избежать.
И если инсульт произошел, врачи вас поставили на ноги, нужно помнить, что это может повториться, причем с большей вероятностью! Для этого необходимо соблюдать все рекомендации и ответственно придерживаться регулярного приема препаратов. У нас в республике действует ряд программ направленных на сохранение здоровья населения и предотвращения повторных инсультов, например, пациенты без инвалидности могут в течение двух лет бесплатно получать лекарственные препараты.
— А возможно полное выздоровление после инсульта?
— Здесь многое зависит не только от врачей. Один из последних случаев в нашем отделении очень показательный. В отделение поступил молодой мужчина, который страдал от высокого давления, но внимание на это не обращал, так как считал, что в 32 года с ним не может случиться ничего плохого. Он, высококлассный специалист, приехал в Петрозаводск в командировку из Владивостока, работал на судостроительном заводе. И тут произошел инсульт — гематома объемом 80 мл, это же почти полстакана крови в голове! Для человека молодого возраста это фактически смертельное состояние. Его жена и трое детей во Владивостоке, а он лежащий инвалид с отсутствием речи находится у нас. Вся наша мультидисциплинарная бригада очень переживала за него и старалась помочь. И уже в середине госпитализации он разговаривал с женой по телефону. Лежишь ночью в ординаторской, а пациент в коридоре под дверью с супругой ночью общается. Сказать «хорош болтать» язык не поворачивается. Пусть болтает, восстанавливает речь. У этого человека была одна из самых высоких мотиваций к выздоровлению, которые я видел! Он скачал массу приложений с логическими задачами и упражнениями для восстановления речи, мелкой моторики. С 5 утра ходил по коридору. Сначала на ходунках, потом с тростью, позже самостоятельно, подволакивая ногу. Когда жена за ним приехала в Петрозаводск, он ушел из отделения самостоятельно.
К сожалению, некоторые после инсульта лежат и смотрят в окошко. Без мотивации невозможно победить последствия инсульта, вернуться к полноценной жизни. В успехе излечения любой болезни всегда есть три составляющих — наши усилия, желание пациента поправиться, воля на это сверху. И только когда все эти три составляющих двигаются в одном направлении достигается максимальный и качественный результат.
Беседовала Наталья Соколова
