Заведующий пульмонологическим отделением Республиканской больницы Геннадий Моховиков о пневмонии, борьбе с ней и жизни после эпохи коронавируса.
В период пандемии коронавируса пульмонологическая служба Карелии находится в зоне особого внимания. Ежедневно глава республики Артур Парфенчиков публикует оперативные данные, сколько человек были госпитализированы с внебольничной пневмонией, сколько из них умерли. И эта статистика пугает сегодня многих. Заболеваемость пневмонией пошла в рост? Это связано с COVID-19? Неужели в настоящее время медики не могут справиться с пневмонией и другими заболеваниями дыхательных путей? Об этом и многом другом мы расспросили гостя нашей рубрики "Больной вопрос" – главного пульмонолога Карелии, заведующего пульмонологическим отделением Республиканской больницы Геннадия Моховикова.
– Геннадий Иванович, с начала апреля с внебольничной пневмонией в больницы республики попали уже 447 человек, из них 49 умерли. Мрачная статистика. И вопросов у людей по этому поводу очень много. Что происходит с заболеваемостью внебольничной пневмонией?
– То, что ежедневно публикуют, это оперативные данные. А есть еще уточненные данные. Так что в ряде случаев статистика потом претерпевает определенные изменения. Для понимания – пациент при госпитализации может иметь один диагноз, а в ходе обследования, лечения может выписаться с другим диагнозом. Бывает пациент поступил с пневмонией, а в ходе обследования оказалось, что это иное заболевание (опухоль, тромбоэмболия, интерстициальные заболевания легких или другие более редкие заболевания). Пациенты, умершие от внебольничной пневмонии, подлежат патологоанатомическому исследованию, где диагноз окончательно подтверждается или опровергается.
Уровень заболеваемости внебольничными пневмониями, учитывая наше географическое положение с холодным сырым климатом, всегда был выше среднего общероссийского. Каждый год у нас в республике выявляется от 3,5 до 4,5 тысяч случаев. Болеют и взрослые, и дети. Если посмотреть по количеству, то в текущем году пациентов стало меньше, чем в этот же период 2019 года. В целом число заболевших и умерших из года в год примерно одно и тоже. Нет резкого роста заболеваемости, нет и снижения.
– Недавно карельский врач-эпидемиолог Александр Гаврилов обнародовал результаты выполненной в 2008 году научно-исследовательской работы по изучению внебольничной пневмонии. Была отобрана почти тысяча случаев заболевших в Петрозаводске за период с 1999 по 2005 годы. Исследователь смог набрать для изучения чуть больше 140 случаев внебольничной пневмонии в год. Было установлено, что эта патология чаще возникала зимой и осенью, но не весной, как в этом году. Только 8 человек умерли. То есть летальность составила 0,9% против 11,4% в этом неполном году. Может сейчас рост пневмонии все-таки связан с коронавирусом, но от жителей республики это скрывают?
– Комментировать слова инфекциониста сложно, но могу сказать, что сокрытия статистики не происходит. Ковидная пневмония – это типично вирусное повреждение легких. Оно протекает по своим определенным законам, у него характерная лучевая картина по данным компьютерной томографии, обладающей высокой чувствительностью в диагностике. Не всегда используемые тесты могут быть чувствительны в первые дни болезни. Ковидная пневмония может, как и любая тяжелая вирусная пневмония, приводить к острому респираторному дистресс-синдрому, сопровождающемуся тяжелой дыхательной недостаточностью. Особенность ковидной пневмонии – диффузное альвеолярное повреждение, когда вирус массированно распространяется по легочной ткани и непосредственно повреждает клетки дыхательного эпителия, которые и участвуют в газообмене. Пациенты могут не ощущать одышку, механика дыхания не затруднена, а вот газообмен страдает в первую очередь.
Кроме того, улучшилась диагностика внебольничных пневмоний. Всем пациентам проводится рентгенологическое исследование и в последнее время большинству пациентов СКТ органов грудной клетки.
По поводу сезонного характера заболеваемости отмечу, действительно, до последнего времени было принято считать, что пик заболеваемости пневмониями – это осень и зима, когда наблюдается вспышка респираторных заболеваний. Но уже не первый год весна в эпидемиологическом плане для нас довольно серьезный период времени. Мы видим изменения климатических условий. Тепло в апреле и мае стало редкостью, а число респираторных инфекций наоборот пошло в рост. Так, последние несколько лет вирусы гриппа превалируют в весенний период. В результате происходит закономерное увеличение числа респираторных инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и внебольничных пневмоний.
– Но сейчас-то превалирует коронавирус!
– В Карелии в эпидемиологическом плане ситуация по новой коронавирусной инфекции в целом стабильная. Всем пациентам с внебольничной пневмонией проводится ПЦР исследование на новый коронавирус и компьютерная томография легких. Пациенты с подтвержденной инфекцией COVID-19 проходят лечение в перепрофилированных стационарах (у нас в республике это Госпиталь ветеранов войн, специализированные отделения в районах Карелии). Остаются актуальными пневмонии другой этиологии. Это уже не респираторные вирусы, а бактериальная причина (пневмококк, микоплазма, стафилококк), так как после любой вирусной инфекции дыхательных путей могут развиваться вторичные пневмонии, что является признаком бактериальной инфекции.
Пациенты порой умирают непосредственно не из-за пневмонии, а от прогрессирования их хронической сопутствующей патологии (сердечно–сосудистая недостаточность, опухоли и др.). Более 70 процентов летальных исходов от внебольничной пневмонии этой весной приходится на лиц старшей возрастной группы. Люди от 60-ти лет и старше всегда были более подвержены инфекциям дыхательных путей. Непосредственной причиной смерти при тяжелой внебольничной пневмонии является развитие осложнений: сепсиса, тяжелой дыхательной недостаточности и другой органной недостаточности (почечная, сердечно– сосудистая).
– А почему мы продолжаем болеть пневмониями? В 21 веке медицина не способна защитить нас от это напасти?
– Почему болеют люди? Инфекции, в том числе инфекции дыхательных путей, всегда сопровождают человека. Использование антибиотиков, вакцинации снизило смертность от пневмоний, но, к сожалению, не ликвидировало полностью. В России на протяжении многих лет смертность по причине внебольничной пневмонии составляет порядка 17 случаев на 100 тыс. населения.
Также заболеваемость пневмонией зависит и от организма самого человека. От состояния его иммунитета, внутренних защитных сил. С возрастом активность иммунной защиты снижается. Поэтому чаще болеют люди после 60-ти и старше. Наличие сопутствующих хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистые, бронхолегочные и эндокринные (сахарный диабет, избыточный вес), у пожилых людей определенным образом влияют на течение пневмонии и ее прогноз. Кроме того, влияет на заболеваемость и образ жизни человека, где он живет, чем занимается. У человека, например, на фоне переохлаждения или злоупотребления алкоголем происходит снижение защитных сил организма. Риск заболеть у него всегда выше.
Маленькие дети тоже часто болеют. Это опять же становление защитных сил организма.
К сожалению, не все пневмонии выявляются в силу ряда причин. Не всегда люди своевременно обращаются за медицинской помощью. Бывает и так, что только после вскрытия умерших на дому ставится такой диагноз.
– Люди погибают из-за того, что поздно выявлено заболевание?
– Здесь две проблемы. Во-первых, это поздняя обращаемость. У человека температура держится в течение трех дней, у него насморк, кашель, но ничего страшного: он ходит на работу и т.д. Это особенности нашей действительности. Все это потом может привести к осложнениям в виде инфекции нижних дыхательных путей, и порой упускается время. Для тяжелой внебольничной пневмонии время – это один из наиболее важных критериев. Чем раньше начато оказание медицинской помощи, тем лучше результат, лучше прогноз.
Вторая проблема – легкий доступ населения к антибиотикам. Люди могут приобрести антибиотики, лечатся сами, и, когда уже ничего не помогает, обращаются к врачу. В результате время упущено, картина заболевания стерта. Не всегда врачу первичного звена удается понять, что с пациентом. И, кроме того, бесконтрольное использование антибиотиков приводит к резистентности микробов и в последующем к неэффективности лечения антибиотиками.
Бывает молниеносное течение внебольничной пневмонии, в том числе у молодых людей, особенно в сезон респираторных инфекций. Мы это пережили во время эпидемии так называемого свиного гриппа несколько лет назад. По нашим данным, в сезон причина каждого третьего случая внебольничной пневмонии в республике – респираторные вирусы. Это и вирусы гриппа, и коронавирус, аденовирус, РС-вирус. Вирусов много, и они могут непосредственно вызвать первичное повреждение легочной ткани. В ряде случаев причиной пневмонии может служить сочетание респираторных вирусов и бактерий.
– А есть ли способ избежать "встречи" с внебольничной пневмонией?
– В борьбе с пневмонией важное значение имеет профилактика. Хорошо, когда это понимает не только медицинское сообщество, но и население. Понимает важность проведения вакцинопрофилактики прежде всего гриппа. А так как из микробных бактериальных причин пневмонии наиболее частой причиной является пневмококк, то необходима вакцинация, направленная на профилактику пневмококковой инфекции. Чаще всего носителями этой пневмококковой инфекции являются маленькие дети. Бабушки и дедушки нередко заражаются от своих внуков.
– И часто у нас делают прививки от пневмококка?
– В нашей стране существует календарь по эпидпоказаниям. Прививаются маленькие дети, молодые люди, подлежащие призыву, в ряде регионов и лица старше 65 лет за счет бюджетных ассигнований. Остальные могут сделать прививки за свой счет. Врач обычно рекомендует пациенту привиться, если ему показана вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции.
Сегодня доступны две дополняющие друг друга вакцины для профилактики пневмококковой инфекции: полисахаридная поливалентная и конъюгированная 13-тивалентная. Вакцинопрофилактика осуществляется в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями. Целесообразно сначала прививать конъюгированной, а через год – полисахаридной 23-х валентной вакциной. Этих двух вакцин достаточно на всю жизнь.
– Сейчас в вашем отделении пустовато: пациентов и персонала немного. Почему?
– Плановая помощь постановлением главного санитарного врача временно приостановлена. Мы сейчас работаем, в основном, на экстренные случаи и ситуации, где отсрочка оказания помощи может привести к ухудшению состояния пациента. Персонал старше 65 лет находится дома. Сейчас трудятся, в основном, молодые доктора. У нас в отделении два пульмонолога, один из которых имеет еще специализацию в области аллергологии-иммунологии.
До "ковидной эпохи" 27 коек в отделении не пустовали. Пульмонологическое отделение относится к отделению, где оказывается высокоспециализированная медицинская помощь. Наши пациенты – это люди с хроническими бронхолегочными заболеваниями: тяжелая бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких, саркоидоз легких; пациенты с подозрением на опухоли легких. Внебольничными пневмониями мы занимаемся гораздо меньше. Наша работа – это сложные, порой не очень понятные случаи, где нужен комплекс мер, направленных на уточнение характера изменений в легких, определения правильного лечения, при необходимости направление пациентов на обследование в центральные клиники. Среди наших пациентов – люди с интерстициальными заболеваниями легких. Это очень сложный раздел респираторной медицины. Кроме того, мы занимаемся специализированной помощью пациентам с аллергическими заболеваниями.
– До пандемии пациенты стояли в очереди, чтобы к вам попасть?
– Определенная очередность всегда существует, поскольку коечный фонд небольшой. Но я, как внештатный специалист министерства, стараюсь определить маршрутизацию, этапность оказания помощи пациентам, чтобы не было долгого ожидания. В большинстве поликлиник города есть пульмонологи, которые оказывают специализированную пульмонологическую помощь. Если каким-то пациентам требуется срочная госпитализация, то доктора поликлиник созваниваются с нами и договариваются о госпитализации. Но чаще к нам попадают через прием врача пульмонолога Респираторного центра, который находится рядом, на базе Республиканской больницы.
– Вы довольны оснащенностью своего отделения?
– На сегодняшний момент оснащенность отделения соответствует требованиям Порядка оказания медицинской помощи по профилю пульмонология. Иначе мы бы не прошли лицензирование. У нас есть все необходимое. Но так как служба не стоит на месте, мы рассматриваем и дальнейшую перспективу развития – помощь пациентам с хронической дыхательной недостаточностью, разработка системы оказания помощи пациентам с хронической дыхательной недостаточностью на дому с использованием концентраторов кислорода; проведение дыхательной реабилитации; развитие области медицины сна – диагностика и лечение пациентов с ночным храпом.
Любая медицина – это командная работа. Технологии, оснащенность, лекарства не решают всех поставленных задач. Если нет обученного и посвященного персонала, вы многого не добьетесь. К счастью в нашем отделении, которое отметит в этом году 41-й день рождения, работают люди, которые посвятили себя этой профессии. У нас сохранилась преемственность: опытные врачи отделения передавали и передают свои знания младшим коллегам; дружный коллектив среднего и младшего медицинского персонала под руководством старшей медицинской сестры отделения – заслуженного работника здравоохранения Карелии Сидоровой Ларисы Петровны.
– Ковидных больных к вам сегодня не везут, поскольку для этого открыты специальные центры. Но вас привлекают для консультаций по таким пациентам?
– Кабинет научного консультанта отделения, профессора, доктора медицинских наук, заведующей кафедрой госпитальной терапии мединститута ПетрГУ Натальи Николаевны Везиковой находится на нашем этаже. Доктора ковид-центра при необходимости звонят, и мы советуемся, вместе пересматриваем данные компьютерной томографии.
– Это самые сложные случаи для пульмонолога?
– Знаете, каждый случай индивидуален. Не бывает абсолютно легких и абсолютно тяжелых пациентов. Особенность нашей специальности в том, что состояние больного может ухудшиться в любой момент. Но самыми сложными в моей практике были пациенты с тяжелым повреждением легких – острым респираторным дистресс-синдромом на фоне инфекции вируса гриппа А.
Люди должны понимать, что далеко не все зависит только от медицины. Уверен, что после "ковидной эпохи" произойдет переосмысление многого: мы по-другому будем мыть руки, будем соблюдать так называемую социальную дистанцию и, прежде всего, относиться к себе. Если мы заболеем, не будем заниматься самолечением, бежать в аптеку и просить: "Дайте что-нибудь!". Пандемия нас должна чему-то научить.
Беседовала Наталья Соколова
Комментарии
Уважаемые читатели! В связи с напряженной внешнеполитической обстановкой мы временно закрываем возможность комментирования на нашем сайте.
Спасибо за понимание